Jako lékař možná budete muset poskytnout konzultační poznámka, která pomáhá ostatním lékařům porozumět pacientově anamnéze a doporučenému průběhu léčby. V poznámce ke konzultaci zhodnotíte pacienta a poskytnete svá doporučení pro péči o pacienta.

V tomto článku vysvětlím, co je konzultační poznámka a kdy byste ji měli napsat, poskytnu dva tipy pro psaní dobrých konzultačních poznámek a nabídnu šablonu konzultační poznámky, kterou můžete použít ve své praxi.

Co je to konzultační poznámka?

Konzultační poznámka je zpráva, která následuje po konzultaci. Jako lékař můžete poskytnout nebo požádat o konzultaci, což je setkání mezi pacientem a lékařem, kde lékař pacienta vyšetří a nabídne mu názor na nejlepší postup léčby.

Konzultační poznámka je pak zpráva, která následuje po konzultaci, podrobně popisuje vaše vyšetření pacienta a vaše doporučení pro péči o pacienta.

Jako lékař byste měli napsat poznámku o konzultaci pokaždé, když jste provedli konzultaci. Konzultační poznámky jsou důležité jak pro ostatní lékaře, tak pro samotného pacienta. Ostatní lékaři použijí vaši konzultační poznámku k informování o průběhu léčby. Pacient může potřebovat konzultační poznámku k vyúčtování pojištění nebo k zobrazení sdílení s dalšími lékaři.

2 tipy pro psaní lepších konzultačních poznámek

Konzultační poznámky jsou nesmírně důležité, takže jako lékař je vaší povinností napsat konzultační poznámku, která je užitečná a informativní. Zde jsou dva tipy pro psaní lepších konzultačních poznámek.

#1: Udržujte své konzultační poznámky přímé

Zkušení lékaři si často stěžují na zdlouhavé, rozvláčné konzultační poznámky které obsahují spoustu dalších, zbytečných informací. Aby vaše konzultační poznámka byla co nejužitečnější, držte ji stručnou a stručnou.

Ujistěte se, že vaše konzultační poznámka obsahuje jasné hodnocení a diagnostická a terapeutická doporučení. Vaše další postřehy jsou užitečné, ale nejsou nezbytně nutné, aby je četl jiný lékař. Čím jasnější a stručnější bude vaše konzultační poznámka, tím snazší bude pro ostatní lékaře číst, pochopit a použít k informování o svém postupu.

#2: Doporučte jasný postup(y) akce

Na základě mého prvního tipu byste měli vždy doporučit odesílajícímu lékaři jasný postup, i když si nejste přesně jisti, jak by se s pacientem mělo zacházet. V takovém případě jistě můžete doporučit, aby doporučující lékař provedl více vyšetření nebo dokonce vyhledal další konzultace.

Odesílající lékař se na vás obrátil s žádostí o váš názor na to, jak zacházet s pacientem – ujistěte se, že lékaři jasně říkáte, co by podle vás měl udělat, aby pacientovi pomohl.

Šablona poznámky pro obecné nebo chirurgické konzultace

Píšete svou první poznámku ke všeobecné nebo chirurgické konzultaci nebo chcete předělat svůj současný styl poznámek ke konzultaci? Použijte tuto šablonu konzultačních poznámek, která vám pomůže vytvořit užitečnou zprávu pro vaše kolegy.

• Čas schůzky:
• Jméno účastníka:
• ID pacienta:
• Důvod doporučení
• Minulá anamnéza:
• Současné léky:
• Alergie:
• Historie současné nemoci:
• Sociální historie:
• Rodinná historie:
• Při zkoušce (čeho jste si všimli?)
• Výsledky vyšetření (např. rentgen, krevní testy atd.):
• Dojem pacienta a diagnóza:
• Problém:
  • Způsobit:
  • Postavení:
  • Vážnost:
  • Vliv na anatomii:
  • Vliv na fyziologii:
  • komplikace:
  • Léčebný plán:

Sečteno a podtrženo

Poznámky ke konzultaci jsou důležité, proto je důležité, abyste si jako lékař našli čas na sepsání užitečného plánu pro svého doporučujícího kolegu.